Formular

1. Daten des Auftragsgebers / des Ansprechpartners

Wann soll man Sie erreichen

2. Daten der zu betreuenden Person

1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person

Mobilität

Geistiger Zustand

Toilette

Krankheiten

*Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich

2. Betreuungsdauer

Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :

Die Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:

Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen

Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich

1. Welche Tätigkeiten werden notwendig

2. Betreuungsumfang

3. Personalanforderungen

Deutschkenntnisse

Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen

1. Wohnbedingungen

Ist die zu betreuende Person allein stehend?

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?

Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?

Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung und im Haushalt?

2. Rahmenbedingungen

Lage

Wohnsituation

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter /-in

Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten:

Aufmerksam geworden durch

Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Bitte füllen Sie ihn ausführlich und vollständig aus. Der Fragebogen selbst ist selbstverständlich unverbindlich.

Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein eines Pflegegrades, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin, sowie von den Sprachkentnissen.